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Anticoagulazione terapeutica e profilattica per i pazienti ricoverati in ospedale con COVID-19 e concentrazione elevata di D-dimero: studio ACTION


Il COVID-19 è associato a uno stato protrombotico che porta a esiti clinici avversi. Non è noto se l'anticoagulazione terapeutica migliori gli esiti nei pazienti ricoverati in ospedale con COVID-19.
Sono state confrontate l'efficacia e la sicurezza dell'anticoagulazione terapeutica rispetto a quella profilattica in questa popolazione.

È stato condotto uno studio pragmatico, in aperto, multicentrico, randomizzato e controllato, in 31 centri in Brasile.
I pazienti di età maggiore o uguale a 18 anni ricoverati in ospedale con COVID-19 e concentrazione elevata di D-dimero e che presentavano sintomi di COVID-19 fino a 14 giorni prima della randomizzazione sono stati assegnati in modo casuale a ricevere anticoagulanti terapeutici o profilattici.

L'anticoagulazione terapeutica consisteva in Rivaroxaban ( Xarelto ) orale intraospedaliero ( 20 mg o 15 mg al giorno ) per i pazienti stabili, oppure Enoxaparina sottocutanea ( 1 mg/kg due volte al giorno ) oppure Eparina non-frazionata per via endovenosa ( per raggiungere un 0.3-0.7 UI/ml di concentrazione di anti-Xa ) per pazienti clinicamente instabili, seguite da Rivaroxaban fino al giorno 30.
L'anticoagulazione profilattica era rappresentata da Enoxaparina ospedaliera standard o Eparina non-frazionata.

L'esito primario di efficacia era un'analisi gerarchica di tempo alla morte, durata dell'ospedalizzazione o durata dell'ossigeno supplementare fino al giorno 30, analizzata con il metodo win ratio ( ratio superiore a 1 riflette un esito migliore nel gruppo di terapia anticoagulante ) nella popolazione intention-to-treat.

L'esito primario di sicurezza era il sanguinamento maggiore o non-maggiore clinicamente rilevante a 30 giorni.

Dal 24 giugno 2020 al 26 febbraio 2021, 3.331 pazienti sono stati sottoposti a screening e 615 sono stati assegnati in modo casuale ( 311, 50%, al gruppo anticoagulante terapeutico e 304, 50%, al gruppo anticoagulante profilattico ). 576 ( 94% ) erano clinicamente stabili e 39 ( 6% ) clinicamente instabili.

Un paziente, nel gruppo terapeutico, è stato perso al follow-up a causa della revoca del consenso e non è stato incluso nell'analisi primaria.

L'esito primario di efficacia non era diverso tra i pazienti assegnati all'anticoagulazione terapeutica o profilattica, con 28.899 ( 34.8% ) win nel gruppo terapeutico e 34.288 ( 41.3% ) nel gruppo profilassi ( win ratio 0.86, P=0.40 ).

Risultati coerenti sono stati osservati in pazienti clinicamente stabili e clinicamente instabili.

L'esito primario di sicurezza di sanguinamento maggiore o non-maggiore clinicamente rilevante si è verificato in 26 pazienti ( 8% ) assegnati alla terapia anticoagulante e 7 ( 2% ) alla profilassi anticoagulante ( rischio relativo 3.64, P=0.0010 ).

La reazione allergica al farmaco in studio si è verificata in 2 ( 1% ) pazienti nel gruppo con terapia anticoagulante e 3 (1%) nel gruppo con profilassi anticoagulante.

Nei pazienti ospedalizzati con COVID-19 e concentrazione elevata di D-dimero, l'anticoagulazione terapeutica intraospedaliera con Rivaroxaban o Enoxaparina seguita da Rivaroxaban fino al giorno 30 non ha migliorato gli esiti clinici e ha aumentato il sanguinamento rispetto alla profilassi anticoagulante.

Pertanto, l'uso di Rivaroxaban a dose terapeutica e di altri anticoagulanti orali diretti deve essere evitato in questi pazienti in assenza di un'indicazione basata sull'evidenza per l'anticoagulazione orale. ( Xagena2021 )

Lopes RD et al, Lancet 2021; 397: 2253-2263

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